FDG-PET/CT検査依頼手順

PET-CT検査の標準的な依頼の流れをご紹介いたします。

PET検査をご依頼前に必ず保険適用のご確認をお願いいたします。

保険診療としてPET検査を受けていただくためには、下記の保険適用疾患に限られております。
該当しない場合は自由診療扱いとなりますのでご注意ください。

保険適用 30,000円程度 （3割負担の場合）	悪性腫瘍 （早期胃がんを除く）	他の検査、画像診断により病期診断、転移・再発の診断が確定できない患者さん
	てんかん	難治性部分てんかんで外科切除が必要とされる患者さん
	心疾患	虚血性心疾患による心不全患者における心筋組織のバイアビリティ診断（他の検査で判断のつかない場合に限る）又は心サルコイドーシスにおける炎症部位の診断が必要とされる患者さん
	大型血管炎	高安動脈炎等の大型血管炎において、他の検査で病変の局在又は活動性の判断のつかない患者さん
自由診療 88,000円	保険適用外の例	スクリーニング目的、健康診断目的、良性・悪性鑑別目的 化学療法や放射線治療の効果判定目的（悪性リンパ腫を除く） 経過観察（再発を疑う強い所見が何もない場合） 腫瘍マーカー高値のみによる存在診断目的 同一月内にガリウムシンチグラフィが実施されている場合 不明熱の鑑別診断や疑い症例での診断目的の検査

01

電話にて検査依頼

お電話で患者氏名、生年月日、ご連絡先、検査希望日、来院方法をお伺いします。

TEL.0748-55-1177

受付時間：8:30～17:00（月～土）　※日・祝・年末年始は休診

02

予約日時決定

検査予約日時が決まり次第、貴院にFAXにて返信します。

03

必要書類ダウンロード

PET-CT検査依頼書（診療情報提供書）、PET検査保険適用確認書をダウンロードし、プリントアウトしてください。
※ご連絡いただければ、書類の郵送も可能です。

• PET-CT検査依頼書（診療情報提供書）：書式1
• PET-CT検査依頼書（診療情報提供書）：書式1
• PET検査保険適用確認書：書式2
• PET検査保険適用確認書：書式2

04

必要事項記入

PET-CT検査依頼書（診療情報提供書）、PET検査保険適用確認書に必要事項を記入してください。
※書式の改変はご遠慮ください。

05

依頼書送信

PET-CT検査依頼書（診療情報提供書）、PET検査保険適用確認書を放射線科までお送りください。

FAX.0748-55-8076 /
TEL.0748-55-1177

06

必要書類を患者さんに

患者さんへ以下の書類等をお渡しください。

• PET-CT検査依頼書（診療情報提供書）：書式1
• PET検査保険適用確認書：書式2
• 検査データ（CD-R等）
• PET-CT検査予約票（FAXさせていただいた用紙）
• PET-CT検査説明書及び同意書：書式3
• PET-CT検査の問診票：書式4-1、4-2
• PET-CT検査のながれ：書式5

※書式3、書式4-1、4-2については患者さんへご記入をご案内ください。

アミロイドPET検査依頼手順

検査予約は、検査予定日の一週間前までにお済ませください。
また、アミロイドPET検査のご依頼は、レカネマブ製剤に係る最適使用推進ガイドラインに準拠している施設からのみ検査依頼が可能です。対象施設以外からはお受けできません。

アミロイドPET検査の標準的な依頼の流れをご紹介いたします。

01

電話にて空き状況確認

地域連携室より検査予約の空き状況をお電話でご確認ください。

TEL.0748-55-1177

受付時間：9:00～16:00（平日）　※土・日・祝・年末年始は休診

02

必要書類ダウンロード

アミロイドPET検査依頼書（診療情報提供書）をダウンロードし、プリントアウトしてください。
※ご連絡いただければ、書類の郵送も可能です。

• アミロイドPET検査依頼書（診療情報提供書） ：書式６ PDF
• アミロイドPET検査依頼書（診療情報提供書） ：書式６ WORD

03

必要事項記入

アミロイドPET検査依頼書（診療情報提供書）に必要事項を記入してください。
※書式の改変はご遠慮ください。

04

依頼書送信

アミロイドPET検査依頼書（診療情報提供書）を放射線科までお送りください。

FAX.0748-55-8076 /
TEL.0748-55-1177

05

予約日時決定

検査予約日を確定し、検査予約票をFAXにてお送りします。

06

必要書類を患者さんに

患者さんへ以下の書類等をお渡しください。

• アミロイドPET検査依頼書（診療情報提供書）：書式６
• 検査データ（CD-R等）
• アミロイドPET検査予約票（FAXさせていただいた用紙）
• アミロイドPET検査の同意書：書式７
• アミロイドPET検査の問診票：書式８
• アミロイドPET検査説明書：書式９

※書式７、書式８については患者さんへご記入をご案内ください。

放射線治療依頼手順

放射線治療の標準的な依頼の流れをご紹介いたします。

01

必要書類ダウンロード

下記から「紹介状（診療情報提供書）」1枚、「当日の放射線治療部門の流れ」1枚、「放射線治療を受けられる方へ」1枚をダウンロードしプリントアウトしてください。
※ご連絡いただければ、書類の郵送も可能です。

• 紹介状（診療情報提供書）
• 紹介状（診療情報提供書）
• 当日の放射線治療部門の流れ
• 放射線治療を受けられる方へ

02

紹介状に必要事項記入

「紹介状（診療情報提供書）」に必要事項を記入してください。

03

紹介状送信

「紹介状（診療情報提供書）」を地域医療連携室までお送りください。

FAX.0748-55-1178 /
TEL.0748-55-1179

04

予約日時決定

放射線治療医による初診日が決まり次第、「受診予約票」を貴院にFAX送信します。

05

必要書類を患者さんに

患者さんに（1）と（4）の書類すべてをお渡しください。また、貴院で実施された検査データも可能であれば患者さんに持参いただきます。